Konceptualizacja w psychogastroenterologii, czyli jak rozumieć problem pacjenta i planować oddziaływania

Opracowanie i skuteczne zastosowanie różnych form wsparcia psychologicznego w przypadku pacjentów z objawami mieszczącymi się w spektrum zaburzeń osi mózgowo-jelitowej, na których występowanie i nasilenie mają wpływ szeroko zdefiniowane czynniki psychiczne [1], wymaga w pierwszej kolejności odniesienia się do zagadnienia tzw. zaburzeń psychosomatycznych [2]. Jest ono niezbędne do zrozumienia wzajemnych zależności, w tym mechanizmu sprzężeń zwrotnych, mającego istotny wpływ na przebieg schorzenia somatycznego. 

Zaburzenia psychosomatyczne to grupa schorzeń, w których powstawaniu i przebiegu istotną rolę odgrywają czynniki psychologiczne, a przede wszystkim stres psychiczny oraz określone wymiary osobowości. Oczywiście w przypadku wszystkich schorzeń, niezależnie od tego czy są one zaliczane do zaburzeń psychosomatycznych, czy też nie, rozpatrując czynniki etiologiczne, zawsze musimy uwzględnić aspekt biologiczny, psychologiczny i społeczny, a w wielu przypadkach również kulturowy. Można się zatem zastanawiać, jaki sens ma wyodrębnienie kategorii zaburzeń psychosomatycznych, skoro właściwie we wszystkich chorobach somatycznych widoczny jest aspekt „psychosomatyczny”, a podkreślenie jego znaczenia w dużej mierze uzależnione jest wyłącznie od kontekstu, w którym analizowane jest schorzenie (np. poziom narządowy vs poziom społeczny). Jak się jednak wydaje udział czynników psychospołecznych w etiopatogenezie różnych zaburzeń, w tym również psychosomatycznych może być zróżnicowany (tj. odgrywać zasadniczą rolę, albo być tylko jednym z istotnych czynników decydujących o pojawieniu się i przebiegu zaburzenia). Ponadto, w przypadku wielu pacjentów  z zaburzeniami psychosomatycznymi można niejednokrotnie stwierdzić związek czasowy pomiędzy występowaniem lub zaostrzaniem się objawów a sytuacjami stresowymi.

Tradycyjnie wśród zaburzeń psychosomatycznych wyróżnia się dwie podgrupy, przy czym kryterium różnicującym jest istnienie lub brak zmian morfologicznych w tkankach i narządach. Pierwsza podgrupa to tzw. zaburzenia czynnościowe, w przypadku których czynniki psychiczne nierzadko są jedyną, uchwytną przyczyną ich występowania. Druga podgrupa to zaburzenia psychosomatyczne organiczne, w których stres i zmienne osobowościowe są jednym z czynników etiopatogenetycznych. W przypadku dolegliwości ze strony układu pokarmowego zaburzenia czynnościowe będą obejmowały takie zespoły objawowe, jak np. zespół jelita drażliwego (IBS - Irritable Bowel Syndrome), a przykładami zaburzeń psychosomatycznych organicznych będą np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, czy choroba Leśniowskiego-Crohna. Niezależnie od rozpoznania należy przyjąć, że w powyższych przypadkach czynniki psychiczne odgrywają istotną rolę i zawsze muszą być brane pod uwagę w procesie diagnozowania i leczenia. 

Obecnie nie dysponujemy ścisłymi kryteriami rozpoznawania zaburzeń psychosomatycznych w przypadku występowania objawów dotyczących układu pokarmowego, z wyjątkiem zaburzeń czynnościowych, które zostały ujęte w ciągle obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10 [3] (jako zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia hipochondryczne, dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną lub uporczywe bóle psychogenne) lub klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 [4] (m.in. jako ‘somatic symptom disorder’ ‘illness anxiety disorder’, ‘psychological factors affecting other medical conditions) lub w najnowszej wersji klasyfikacja WHO, czyli ICD-11 [5] (jako zaburzenia związane z dystresem cielesnym). 

Niezależnie od prób kryterialnego definiowana zaburzeń psychosomatycznych aktualnym pytaniem pozostaje to, w jaki sposób opisać problematykę zależności między psychiką i np. funkcjonowaniem układu pokarmowego w przypadku danego pacjenta, tak by planować i prowadzić adekwatne i skuteczne oddziaływania psychologiczne, w tym również móc wyodrębnić grupy pacjentów potrzebujących pogłębionych oddziaływań o charakterze psychoterapeutycznym.   

Sformułowanie (konceptualizacja) problemu w psychogastroenterologii  

Celem konceptualizacji problemu w psychogastroenterologii jest dokonanie takiego opisu, który pozwoli na (1) zrozumienie, jakie są źródła stresu i w jaki sposób wpływa on na funkcjonowanie i schorzenia przewodu pokarmowego w przypadku danego pacjenta oraz (2) rozpoznanie ewentualnego, negatywnego wpływu współwystępujących u pacjenta objawów zaburzeń psychicznych, w tym np. zaburzeń lękowych i depresyjnych lub zaburzeń osobowości. Sformułowanie przypadku, który pozwoli na szeroką ocenę psychologiczną i zaplanowanie na jej podstawie sposobów postępowania powinno być oparte na modelu bio-psycho-społeczno-kulturowym, z uwzględnieniem roli czynników predysponujących, wywołujących i podtrzymujących, jak również ochronnych (schemat PPPP: predisposing, precipitating, perpetuating, protective). W każdym z wymienionych obszarów w procesie opracowania przypadku powinny być identyfikowane bodźce, sytuacje lub konteksty, które są potencjalnym źródłem obciążenia i zaburzenia homeostazy ustroju (czyli tzw. dystresu) [6].  W szczególności analizie powinny zostać poddane takie zmienne, jak: 

1. zasoby (mocne strony) i deficyty (słabe strony) w obszarze indywidualnym, rodzinnym i otoczenia społecznego, 
2. występowanie zaburzeń psychicznych i innych schorzeń somatycznych u pacjenta, również w rodzinie, 
3. trudne i traumatyczne doświadczenia (przemoc, molestowanie, zaniedbanie, trudności relacyjne, traumatyczne wydarzenia), 
4. aktualne stresory psychospołeczne,  
5. używanie i nadużywanie substancji psychoaktywnych, 
6. wgląd w bieżący problem, chęć jego identyfikacji i pracy nad nim, wykorzystywane przez pacjenta strategie radzenia sobie w sytuacjach trudnych, regulowania emocji, radzenia sobie ze stresem.  

Tworzona w taki sposób konceptualizacja poszerza nasze rozumienie pacjenta i daleko wykracza poza tzw. sformułowanie diagnostyczne (czyli diagnozę kategorialną, np. wg klasyfikacji ICD) i pozwala na sformułowanie hipotez odnośnie zmiennych predysponujących, wywołujących i podtrzymujących w zakresie wszystkich potencjalnych czynników etiologicznych, a także stworzenie planu postępowania z uwzględnienieminterwencji ukierunkowanych na każdy z nich.  Co więcej umożliwia ocenę motywacji i oczekiwań wobec terapii, a także pozwala na zdefiniowanie przewidywanych trudności i konieczność zaplanowania modyfikacji lub zaproponowania pogłębionych oddziaływań o charakterze psychoterapeutycznym. 

Oczywiście podstawą dla takiego opracowania jest dokładne zebranie informacji od pacjenta, a w przypadku dziecka lub adolescenta również od jego rodziców/opiekunów. Pozyskane dane są analizowane pod kątem funkcjonowania pacjenta, jego rodziny i otoczenia, relacji pacjenta z osobami znaczącymi, istotnych wydarzeń życiowych i przeżyć traumatycznych, historii leczenia psychiatrycznego, chorób somatycznych, opisu ewentualnych objawów psychopatologicznych oraz rozpoznania nozologicznego, w tym cech nieprawidłowo kształtującej się osobowości. W szczególności analizie powinny zostać poddane takie dane, jak: 

1. Dane dotyczące rozwoju (rozwój psychospołeczny – przebieg ciąży, porodu powikłania okołoporodowe, trudności związane z osiągnięciem kolejnych kamieni milowych w rozwoju motorycznym, werbalnym i społecznym);
2. Dane dotyczące edukacji i doświadczenia zawodowego (wykształcenie, trudności dotyczące funkcjonowania szkolnego i edukacyjnego, np. dysleksja, dysortografia, inne problemy w zakresie opanowania treści edukacyjnych i funkcjonowania szkolnego; uprawiany zawód, historia i doświadczenie zawodowe i związane z nimi trudności, np. brak satysfakcji  w pracy, bezrobocie, częste zmiany zatrudnienia, atmosfera w pracy, itp.;
3. Ważne wydarzenia i doświadczenia życiowe, w tym traumatyczne (np. różne doświadczenia związane ze znacznymi czynnikami stresującymi, doświadczenia/trudności związane ze szkołą, np. doświadczenia związane z zastraszaniem, nieobecnością, zdolnościami akademickimi);
4. Związki z innymi (doświadczenia związane z relacjami, w tym jakość i problemy w relacjach z rodzicami, rodzeństwem, rówieśnikami; osoby znaczące, autorytety; doświadczenia związane z rozwojem psychoseksualnym);
5. Otoczenie społeczne, sytuacja materialna i mieszkaniowa, styl życia (w tym struktury wsparcia społecznego; bieżące finanse i/lub problemy mieszkaniowe; czynniki kulturowe i religijne/przekonania; hobby/zainteresowania);
6. Historia konfliktów z prawem (np. obecne lub przeszłe zarzuty karne, wyroki skazujące, wyroki i/lub nakazy sądowe): Historia leczenia psychiatrycznego (obecne lub przeszłe diagnozy, czas trwania objawów, leczenie, hospitalizacje, w tym kiedy, gdzie, jak długo trwała i jak przebiegała terapia, historia leczenia farmakologicznego);
7. Historia dotycząca używania substancji psychoaktywnych, innych form nadużywania i uzależnień (leki, narkotyki, uzależnienia behawioralne);
8. Historia zdrowia fizycznego i psychicznego rodziny;
9. Nawyki dietetyczne;
10. Historia leczenia schorzeń somatycznych (obecne i przeszłe choroby, w tym data diagnozy, objawy, częstotliwość, intensywność, czas trwania, leczenie/a i obecny stan);
11. Aktualnie przyjmowane leki (w tym uzupełniające, dostępne bez recepty i przepisane, dawkowanie i czas stosowania, informacje dotyczące wrażliwości na leki, nietolerancji i alergii). 

Bardzo istotnym elementem procesu konceptualizacji budowanej w oparciu o zebrane informacje jest identyfikacja tzw. zasobów (mocnych stron) oraz deficytów (słabych stron) związanych z pacjentem i jego otoczeniem. Są one definiowane jako cechy indywidualne i/lub cechy otoczenia społecznego (najbliższego i szerszego) oraz ich wzajemne interakcje, które  zmniejszają lub zwiększają negatywne efekty działania czynników ryzyka lub w przypadku zmiany wymagań i okoliczności sprzyjają lub nie, adaptacyjnemu i skutecznemu radzeniu sobie. Dzielone są zazwyczaj na trzy główne kategorie: (1) związane z pacjentem, (2) związane z rodziną oraz (3) związane z otoczeniem pacjenta. W obrębie każdej z kategorii należy uwzględnić zmienne biologiczne, psychologiczne, emocjonalne, relacyjne, edukacyjne i duchowe.

Zasoby i słabe strony związane z pacjentem obejmują:

1. cechy indywidualne, w tym poziom funkcjonowania intelektualnego, umiejętności rozwiązywania problemów, strategie regulowania emocji i zachowania, style radzenia sobie ze stresem (skoncentrowanie na zadaniu, skoncentrowanie na emocjach, unikanie), cechy charakterystyczne i temperamentu (np. optymizm, wytrwałość, towarzyskość, skrupulatność, konfliktowość, impulsywność itp.), obraz własnej osoby, wiara w przyszłość, poczucie sensu życia, posiadanie uzdolnień i cech cenionych społecznie (talenty, poczucie humoru, atrakcyjność fizyczna itp.), zainteresowania (cenione społecznie, mało atrakcyjne dla rówieśników), umiejętności sportowe, obecność przewlekłych schorzeń somatycznych oraz zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń neurorozwojowych, nieprzepracowane straty;
2. kompetencje i umiejętności społeczne, w tym umiejętności nawiązywania i podtrzymywania relacji społecznych, reagowania w sytuacjach konfliktowych, uwzględniania punktu widzenia innych osób, poszukiwania wsparcia i proszenia o pomoc lub nie w sytuacjach trudnych i stresowych;
3. zadania rozwojowe, w tym realizowanie zgodnie z wiekiem i stadium rozwojowym, określonych zadań oczekiwanych społecznie, charakterystycznych dla danego społeczeństwa w konkretnym okresie historycznym oraz umiejętność wykorzystania zasobów własnych i środowiskowych do realizacji zadań rozwojowych. 

Do zasobów i słabych stron związanych z rodziną należą:

1. cechy rodziny, w tym poczucie więzi między członkami rodziny, troskliwość izaangażowanie rodziców w sprawy dziecka, również w jego naukę, poziom zaangażowania rodziców w realizację obowiązków domowych i wychowawczych, poziom akceptacji dla potrzeb każdego członka systemu rodzinnego, zdolność do udzielania wsparcia, posiadanie i formułowanie przez rodziców jasno sprecyzowanych oczekiwań, właściwe wytyczanie granic, sprzyjanie autonomii, struktura systemu rodzinnego, konflikty między rodzicami i w rodzinie, strategie rozwiazywania problemów w rodzinie, umiejętność wypracowania kompromisu, jakość relacji z rodzeństwem, związki z dalszymi członkami rodziny;
2. poziom wykształcenia rodziców (w przypadku dzieci i młodzieży), rodzaj i satysfakcja z pracy, obecność przewlekłych schorzeń somatycznych oraz zaburzeń psychicznych u rodziców, w tym uzależnień, nieprzepracowane straty, zaangażowanie w problemy w rodzinie pochodzenia;
3. jakość relacji partnerskiej rodziców i poziom ich satysfakcji, nieujawnione i nierozwiązane problemy (w przypadku dzieci i młodzieży);
4. status społeczno-ekonomiczny rodziny, zasoby i trudności finansowe, obciążenie kredytami i innymi zewnętrznymi stresorami, sytuacja mieszkaniowa;
5. duchowość, wiara, przynależność do zgromadzeń religijnych i innych grup społecznych/wsparcia, poziom izolacji społecznej.

Z kolei do zasobów i słabych stron związanych z otoczeniem można zaliczyć: 

1. cechy otoczenia społecznego, w tym relacje społeczne, grupy odniesienia i wsparcia, związki z osobami dorosłymi spoza rodziny (mentorzy, autorytety) (w przypadku dzieci i młodzieży);
2. cechy społeczności lokalnej, w tym jakość oferty edukacyjnej (poziom przygotowania nauczycieli, otwartość na modyfikację własnego postępowania i współpracę, oferta dodatkowych zajęć edukacyjnych i pozalekcyjnych ‒ sportowych, artystycznych, muzycznych), dostęp do centrów rekreacyjnych, środowisko zamieszkania i czas dojazdu do miejsc pracy i szkół, jakość opieki zdrowotnej i dostępność do usług zdrowotnych, dostęp do instytucji świadczących pomoc i opiekę, poziom bezpieczeństwa/poziom przemocy, dostęp do służb nagłego reagowania (np. policji), poziom zanieczyszczenia powietrza;
3. cechy społeczne i związane z kulturą, w tym polityka chroniąca dzieci i opieka społeczna, nacisk na edukację i przeznaczanie na nią odpowiednich środków, poziom ochrony przed przemocą i/lub prześladowaniem politycznym, zasady i normy współżycia społecznego, jakość współpracy pomiędzy instytucjami, poziom kontroli społecznej, system religijny, duchowość.

Końcowym elementem analizy, jest wyodrębnienie wspomnianych powyżej czynników predysponujących, wywołujących, podtrzymujących i ochronnych (biologicznych, psychologicznych, społecznych, kulturowych) na podstawie zidentyfikowanych zasobów i deficytów: 

1. Czynniki predysponujące, które zwiększają podatność na obecny problem (np. choroby psychiczne i/lub somatyczne w rodzinie, doświadczenia traumatyczne, zaniedbanie ze strony opiekunów, trudności w relacjach, konflikty w rodzinie, brak realizacji zadań rozwojowych, oczekiwania społeczne i kulturowe, itp.); 
2. Czynniki wyzwalające, które poprzedziły obecny problem (np. niedawna diagnoza, śmierć bliskiej osoby, rozpad związku, utrata zatrudnienia, problemy szkolne , relacyjne, itp.);
3. Czynniki utrwalające, które nadal wzmacniają i podtrzymują obecne problemy (np. używanie narkotyków i alkoholu, unikanie stresujących sytuacji i emocji, słabe umiejętności w zakresie rozwiązywania problemów,  nadmierne używanie leków, np. krótko działających leków przeciwlękowych, wtórne korzyści z pozostawania w roli chorego, itp.); 
4. Czynniki ochronne, które promują pozytywną adaptację do obecnego problemu, np.  wgląd w bieżący problem i chęć zidentyfikowania i opracowania strategii jego przezwyciężenia, ograniczenie narkotyków i alkoholu, angażowanie się w adaptacyjne strategie radzenia sobie ze stresem, poszukiwanie pozytywnych źródeł wsparcia – przyjaciele.

To właśnie tak zdefiniowane powyżej czynniki będą obszarami poddawanymi interwencjom i modyfikacji (w miarę możliwości), albo będą stanowią potencjał dla prowadzanych oddziaływań terapeutycznych. 

W jaki sposób i w jakich zakresach identyfikować zasoby i słabe strony dotyczące pacjenta

Wywiad dotyczący funkcjonowania pacjenta, jego treść, ale także sposób organizowania opowieści o sobie jest źródłem hipotez dotyczących możliwych związków między zasobami i deficytami pacjenta a stanem jego zdrowia oraz sposobem funkcjonowania w trakcie choroby. Należy zaznaczyć, że w przypadku dorosłego pacjenta dane potrzebne do konceptualizacji pozyskujemy od niego samego, jednak w przypadku dziecka i nastolatka uzyskanie kompletnych informacji jest możliwe w sytuacji zebrania wywiadu od dziecka oraz obydwojga rodziców. Poglądy rodziców dotyczące zachowań dziecka, natury jego problemów i ich ewentualnych przyczyn bywają odmienne, jednak informacje pochodzące z kilku źródeł (także pisemne opinie ze szkoły) rozszerzają możliwości stawiania hipotez na temat jego funkcjonowania, również zasobów i deficytów. 

Rozumieniesłabych i mocnych stron i ich interakcji w kontekście cech indywidualnych stanowi niezbędny obszar konceptualizacji pacjenta.

Poziom funkcjonowania intelektualnego oceniany jest m.in. na podstawie osiąganych wyników w nauce (choć oceny nie mogą być jedyną miarą ze względu na różnorodność czynników mających wpływ na ich uzyskiwanie), obecności specyficznych zaburzeń umiejętności szkolnych, zaburzeń funkcji poznawczych i wykonawczych oraz ich wpływu na funkcjonowanie, ilości wysiłku wkładanego w naukę szkolną i adekwatności tego wysiłku do otrzymywanych ocen, a  także realizacji zadań, które obecnie pacjent wykonuje do jego wieku i jego poziomu wykształcenia trudności (i tu znowu nie jest jedynym czynnikiem). Warto zaznaczyć, że stawianie nieadekwatnych do możliwości intelektualnych zadań jest źródłem stresu, wywołuje poczucie zagrożenia i nieadekwatności, co może przekładać się na gorsze funkcjonowanie psychiczne, somatyczne i społeczne. 

Nie bez znaczenia dla rozumienia czynników ochronnych i zagrażających dla funkcjonowania psychofizycznego pacjenta jest identyfikacja charakterystycznych cech temperamentu (np. optymizmu, wytrwałości, towarzyskości, skrupulatności, konfliktowości, impulsywności itp.).

Warto pytać w wywiadzie czy pacjent jest usatysfakcjonowany tym, jak funkcjonuje w obszarze relacjach społecznych i jakie są jego potrzeby w tym zakresie: czy stałą cechą jego funkcjonowania jest zapotrzebowanie na kontakt z innymi osobami, czy przeciwnie - unika kontaktu z innymi, od zawsze czuje się niekomfortowo, jest spięty i zdenerwowany w relacjach interpersonalnych i z jakich powodów tak się dzieje (czy np. czy trudnością jest potrzeba mniejszej stymulacji, lęk przed oceną innych czy kłopot w jest stawianiu granic). Generowanie konfliktów i sposób radzenia sobie w tym obszarze jest ważną przesłanką, np. pacjent może reagować gwałtownie, bez niezbędnej oceny sytuacji albo nieadekwatnie wycofywać się w sytuacjach konfliktowych, nie zabezpieczając swoich interesów. Często wycofywanie się z konfliktów powoduje, że później pacjent rozpamiętuje i przeżywa je w samotności. Rozmawiamy także o obecności skłonności do starannego planowania, organizowania i kontrolowania działań w celu osiągnięcia maksymalnej precyzji i uniknięcia pomyłek, a więc skrupulatności, która może mieć istotny wpływ na pogorszenie funkcjonowania w niesprzyjającym środowisku. Optymizm z kolei to względnie stała skłonność do oczekiwania pozytywnych zdarzeń w przyszłości, niezależna od bieżącego nastroju czy okoliczności. Optymiści wykazują większą odporność na stres oraz niższy poziom lęku, częściej przewidują realizację zadań stojących przed nimi i co za tym idzie planują i monitorują ich przebieg. Sugeruje to, że optymizm pełni rolę ważnego zasobu psychologicznego.

 Ważnym obszarem indywidualnym jestsamoocena, obraz własnej osoby, a w nim uzdolnienia i cechy cenione społecznie, w tym zainteresowania (np. poczucie humoru, atrakcyjność fizyczna itp.; zainteresowania cenione społecznie, mało atrakcyjne dla rówieśników, umiejętności sportowe). Pytamy zatempacjentów o to, jakie mają wyspy kompetencji, czy wśród ich mocnych stron są takie, które są wysoko cenione w środowisku, np. talent muzyczny plastyczny, poczucie humoru, ale także umiejętność łatwego nawiązywania kontaktów społecznych i zdolności sportowe. Ważne jest, czy też umiejętności, które posiada pacjent są atrakcyjne dla rówieśników, czy dają możliwość wymiany społecznej, czy też odwrotnie: przyczyniają się do izolacji, bo są ciekawe tylko dla pacjenta. Istotne pytanie dotyczy tego, czy pacjent ocenia siebie pozytywnie w związku z tym, że ma takie umiejętności czy ma tendencje do ich deprecjonowania, co może się przyczyniać do mniej korzystnej oceny własnej osoby, co należy uwzględnić w szerokiej ocenie psychologicznej i rozważyć jako obszar oddziaływań psychogastroenterologicznych.

Istotny element konceptualizacji stanowią umiejętności w zakresie rozpoznawania i regulowania emocji. W konceptualizacji psychogastroenterologicznej oceniamy jakie emocje identyfikowane są przez pacjenta najczęściej, jaki ma stosunek do własnych emocji, czy je akceptuje, jeśli tak, to czy wszystkie, czy tylko określone i z czego to wynika (np. uważa uczucia za oznakę słabości, ma przekonanie, że mężczyźni nie mogą przeżywać smutku, ale tylko złość lub inne niekonstruktywne przekonania na temat emocji). Ważne jest to, czy pacjent adekwatnie okazuje swoje emocje: potrafi o nich rozmawiać, czy zaprzecza ich obecności, czy izoluje się od innych w sytuacji przeżywania uczuć, bo jest przekonany że nie wolno okazywać emocji albo doświadczenie pokazuje, że okazywanie emocji wiąże się z dezaprobatą ważnych osób lub nawet z karą. Z tym obszarem związane jest stosowanie zróżnicowanych strategii radzenia sobie z emocjami: unikanie ich, często przeplatane wybuchami niezadowolenia,gdy nie można już zaprzeczyć ich obecności, ale też konstruktywnych, np. zmiana sytuacji wywołujących nieprzyjemne emocje (zmiana pracy, która generuje nadmierny lęk i smutek, zmiana myślenia o sytuacji przekładająca się na redukcję napięcia). 

Szczególną sytuacją regulacji jest adekwatna kontrola gniewu i zdolność do radzenia sobie z konfliktem, który dla wielu pacjentów jest na tyle zagrażającyże zaprzeczają oni jego istnieniu i podporządkowują się innym w celu uniknięcia konfliktu.Często za niebezpieczną uznają samą złość; żeby jej nie przeżywać lub nie doświadczać jej w relacjach z innymi rezygnują z dążenia do bardziej korzystnych dla siebie rozwiązań (bo wyznaczanie własnych granic jest problemem). Dlatego rozmowa na temat tego, jak pacjent radzi sobie w sytuacji konfliktu, jakie przyjmuje sposoby radzenia sobie jest niezwykle ważna. Dążenie do unikania konfrontacji może wynikać z obawy (na podstawie wcześniejszych doświadczeń), że konflikty skończą się awanturami, bardzo agresywnymi zachowaniami innych albo (z poczucia winy) zrachowaniami autodestrukcyjnymi (np. samookaleczeniami) pacjenta.

Badamy takżeumiejętności w zakresie radzenia sobie w sytuacjach problemowych, tworzenia adekwatnych rozwiązań, a więc jakie strategie radzenia sobie z problemami stosuje pacjent, czy oparte są na przemyślanej analizie plusów i minusów konsekwencji poszczególnych rozwiązań, czy podejmowane są impulsywnie, czy pod wpływem emocji. Utrwaloną strategią może być poszukiwanie wsparcia, które staje się sztywnym, nieelastycznym rozwiązaniem, jeśli wynika z przekonania pacjenta, że jest słaby, nie ma wystarczających kompetencji do radzenia sobie. Przekonanie o braku umiejętności rozwiązywania trudności nie zawsze prowadzi do korzystania z pomocy, jeśli towarzyszy jej doświadczenie, że badany nie zasługuje na pomoc, bo w przeszłości brakowało jej ze strony ważnych dla niego osób. Takie przekonania często połączone są z unikaniem problemów („chowaniem pod dywan”), ze skupieniem na emocjach i karaniem siebie. Oczywiście elastycznym rozwiązaniem jest wykorzystywanie różnych rozwiązań – samodzielne i aktywne szukanie rozwiązań, ale też możliwość skorzystania z pomocy innych, nie dlatego, że pacjent jest słaby, ale z uwagi na prawo do proszenia i korzystania ze wsparcia.

Osobne miejsce warto poświęcić w czasie rozmowyzagadnieniom kompetencji i umiejętności społecznych. Pytamy o to czy pacjent ma przyjaciół; ale także czy może spotkać się, porozmawiać z kimś, spędzić w sposób atrakcyjny czas. Często pacjenci wskazują tylko na rodziców albo kogoś poznanego w ostatnim czasie, z kim nie mają wspólnych doświadczeń. Warto wiedzieć, czy pacjent potrafi nawiązać satysfakcjonujące relacje z osobami na swoim etapie rozwoju czy też tylko z osobami dużo młodszymi albo dużo starszymi, z czego to wynika i jakie rodzi konsekwencje. Ważne pytanie brzmi: czy potrafię być skuteczny/ skuteczna w komunikacji, czy też negatywne doświadczenia rówieśnicze mi na to nie pozwalają. Wreszcie należy zbadać, czy pacjent uznaje się za osobę, która może dawać innym wsparcie, być empatyczna, godna zaufania.

Warto rozmawiać orealizacji przez pacjenta zadań rozwojowych (realizowanych zgodnie z wiekiem i etapem rozwojowym, oczekiwanych społecznie i kulturowo).  Czy pacjent w wieku nastoletnim potrafi wykorzystać zasoby własne i środowiskowe do rozbudowy autonomii, czy ma swoją, niezależną od rodziców opinię, mimo obecności objawów, mimo konieczności przyjęcia wsparcia od dorosłych? Czy młodszy pacjent buduje relacje społeczne i rozwija poczucie kompetencji w szkole lub sporcie albo innych obszarach? Zadania rozwojowe osoby dorosłej związane są z rozwojem tożsamości, uzyskaniem wykształcenia, a następnie z pracą zawodową, umiejętnością nawiązywania relacji partnerskiej. Istotne jest jak choroba blokuje realizacje zadań (np. ogranicza spontaniczne funkcjonowanie towarzyskie), a jakie zadania są realizowane niezależnie od choroby. 

Pytamy oczywiście o znaczenieobecności przewlekłych schorzeń somatycznych (w tym gastoenterologicznych), zaburzeń psychicznych (w tym zaburzeń neurorozwojowych) pacjenta, ich wpływ na obecne funkcjonowanie. Jak zaburzenia wpływają na możliwości adekwatnego radzenia sobie z obszarze myślenia, regulowania emocji itd. Ważne jest, co badany myśli o chorobie i o sobie w związku z doświadczanymi w tym obszarze problemami. Czy choroba jest elementem obrazu własnej osoby ze względu na ograniczenia, czy determinuje ten obraz? Czy samoocena jest chwiejna, w zależności od samopoczucia badanego, czy też choroba jest tylko jedną z wielu opowieści na własny temat, wśród adaptacyjnych narracji. 

Nieprzepracowane straty/zdarzenia traumatyczne:  

Bardzo trudne wydarzenia, jak bycie obiektem przemocy ze strony dorosłych lub rówieśników, zaniedbania zawsze jest czynnikiem predysponującym do rozwoju niekorzystnych strategii, ale także aktualne jej doświadczenia podtrzymują trudności. Warto też pytać o zdarzenia, które nie były „zaopiekowane w przeszłości”: czy wydarzyło się w życiu badanego coś, co bardzo trudnym doświadczeniem, co przeżył jako stratę lub jako zagrożenie i często pojawia się we wspomnieniach, snach, o czym nikomu nie powiedział? Czy jest coś, czego pacjent się wstydził jako dziecko albo myślał, że to była jego wina, a teraz mógłby stwierdzić, że to było złamanie zasad i przekroczenie jego granic, np. czy był obiektem manipulacji ze strony osób dorosłych. Czy doświadczył utraty ważnych relacji, ważnych osób, przyjaciół, zwierząt. Czy był świadkiem zdarzeń, w których bezpieczeństwo innej osoby było zagrożone?

Wiara w przyszłość, poczucie sensu życia: 

Czy pacjent jest zadowolony z większości zdarzeń, czy często pozytywnie myśli o zakończonym dniu, tygodniu, czy ma poczucie, że dobrze mu się układa czy niedobrze – czy ma poczucie spełnienia przez większość czasu. Czy optymistycznie myśli o przyszłości, jest zaciekawiony przyszłością, ma plany, czy też myśli o tym, że nie doświadczy już niczego ważnego, dobrego (tu możliwe pytanie o myśli samobójcze). Czy choroba, mimo cierpienia i ograniczeń pozwoliła na obecność lub zauważenie innych, ważnych wartości w życiu pacjenta (jeśli tak, to jakich i jaki to ma wpływ na radzenie sobie z chorobą)?

W jaki sposób i w jakich zakresach identyfikować zasoby i słabe strony związane z rodziną i otoczeniem?

Adaptację do choroby mogą modyfikować istotne elementy funkcjonowania rodziny takie jak np. zamodelowane i wzmocnione w relacjach rodzinnych sposoby regulacji emocji, a także schematy myślenia o sobie i innych podtrzymywane przez realizację ról rodzinnych.  

Jednym z kluczowych zasobów systemu rodzinnego jest poczucie więzi między członkami rodziny, oceniane w obszarze troskliwości izaangażowania w sprawy członków rodziny, między innymi w opiekę, naukę dziecka, przeżywane trudności przez poszczególne osoby w rodzinie. Ważne jest w tym obszarze określenie jak członkowie rodziny interesują się sobą nawzajem, kto pyta pacjenta (i inne osoby) o to jak sobie radzi, co jest dla niego trudnością i co sprawia mu radość. Jaki jest wzorzec bliskości: czy i jak okazują sobie miłość i przywiązanie, to, że są dla siebie ważni.

W przypadku pacjentów w wieku rozwojowym istotnym obszarem jest poziom zaangażowania członków rodziny w realizację obowiązków domowych i wychowawczych. Pomocna jest znajomość organizacji życia domowego, czy i jak dzielone są obowiązki i zadania (czy adekwatnie do wieku i możliwości)? Czy ktoś z zewnątrz (babcia, opiekunka) pomaga w realizacji tych obowiązków domowych,  czy rodzice odbierają dzieci ze szkoły, czy (jeśli jest to właściwe do wieku) kładą je spać, przygotowują posiłki? Czy możliwe jest to, że dzieci są zobligowane do dbania o siebie, a rodzice nie angażują się w rozwiązywanie ważnych dla nich problemów? Pytamy o to, czy rodzice podejmują i biorą odpowiedzialność za trudne, często niepopularne decyzje (np. konieczność przestrzegania diety) czy też oddają je dzieciom abdykując z roli dorosłego. Czy zaangażowanie w realizację obowiązków wychowawczych jest źródłem satysfakcji czy odbierane jest jako „poświecenie”? 

Czy rodzice posiadają, formułują jasno sprecyzowane oczekiwania wobec dzieci, czy właściwe wyznaczają granice w zachowaniach, ale też sprzyjają budowaniu adekwatnej do wieku i możliwości autonomii (np. przez wyznaczanie obowiązków i egzekwowanie ich wykonywania, zwiększanie zakresu decydowania o swoich sprawach). Jakie stosują strategie wychowawcze stosują na co dzień, a jakie w sytuacji przekraczania granic? Ważna jest ocena rozbieżności wychowawczych i tego jak one wpływają na atmosferę rodzinną, relacje, a także myślenie dziecka o sobie - co myśli o sobie dziecko w związku z oczekiwaniami stawianymi przez matkę, a co zadania wyznaczone przez ojca? Jakie priorytety, wartości realizują rodzice w kontaktach z dzieckiem? 

Kolejnym ważnym obszarem jest badanie poziomu akceptacji dla potrzeb każdego członka systemu rodzinnego i zdolność do udzielania wsparcia przez członków rodziny w ich realizacji. 

Czy w rodzinie obecne jest zrozumienie dla tego, że nie wszyscy w taki sam sposób odpoczywają, rozwijają zainteresowania, maja inne obszary rozwoju akademickiego, czy w rodzinie istnieją silne i sztywne przekazy na temat tego jak należy się zachowywać, żeby być wiernym rodzinnym przekazom. Czy inni pytają pacjenta czego potrzebuje i  czy wcześniej pytali, czy działają zgodnie ze swoimi przekonaniami co dla mnie będzie dobre. 

Obiektem szerokiej oceny psychologicznej są strategie rozwiazywania problemów w rodzinie, w tym radzenia sobie z konfliktem. (np. umiejętności wypracowania kompromisu). Czy w rodzinie omawia się sytuacje konfliktowe i prowadzi to do nowych rozwiązań, czy w ogóle jest taki zwyczaj w rodzinie, że się poszczególne osoby pyta się o opinię,  czy to nie ma to sensu, bo wiadomo, czyje zdanie jest ważne i inne nie będą brane pod uwagę. Czy wszyscy członkowie rodziny są informowani o ważnych problemach, czy są osoby „wyznaczone” do ich rozwiązywania, a inni nie są włączani w ich rozwiązywanie, jeśli tak- to dlaczego, jakie są kryteria wyboru osoby, która ma chronić innych i kto jest chroniony? Należy zbadać czy niekonstruktywne sposoby radzenia sobie w sytuacjach trudnych wynikają z myślenia, że konflikt jest zagrażający, bo prowadzi do awantury, dużego wzrostu napięcia, a nie przynosi nowych rozwiązań. Czy konflikt wiąże się z obecnością zachowań agresywnych w rodzinie?

Zasobem albo słabą stroną funkcjonowania rodziny mogą być wzorce dotyczące przeżywania i regulowania emocji w rodzinie. Ważne jest jakie przekonania na temat odczuwania i ekspresji złości są obecne w rodzinie pacjenta: czy okazywanie złości oznacza utratę kontroli, słabość czy siłę, czy jest wyrazem „trudnego temperamentu”. Co to znaczy, że ktoś okazuje emocje?

Czy rodzina akceptuje okazywanie emocji i jakich, a także czy poszczególne osoby w rodzinie mają otrzymują wsparcie w sytuacjach trudnych emocjonalnie? Czy sposoby regulowania emocji są elastyczne czy sztywne - reagujemy tak samo, „bo tak mamy w rodzinie”, czy są adekwatne do sytuacji, adekwatne do poziomu rozwoju, wieku? Jakie emocje były dozwolone i niedozwolone w interakcjach rodzinnych? Czy zasady okazywania emocji były związane z płcią wiekiem lub innymi czynnikami? Czy były takie czynniki wiek płeć albo np. bycie chorym które wpływały na to że można było okazywać więcej emocji  czy raczej mniej?  

Czynnikiem ochronnym lub deficytowym w zakresie budowania konstruktywnej adaptacji do choroby są najważniejsze wartości w rodzinie . Obszarem takim może być np. bycie zdrowym, posiadanie oczekiwanego wykształcenia, bycie bezproblemowym, bycie zabawnym czy bycie pracowitym albo najlepszym w jakiejś cenionej dziedzinie, pomaganie innym, bycie empatycznym. Jakie zachowania, jakie decyzje są w związku z tym są nagradzane a jakie nie?Jak wpływa to na obecne myślenie pacjenta o sobie? Czy pozwala myśleć pacjentowi o sobie jako o osobie wartościowej, ważnej w sytuacji konieczności ograniczenia realizowanych dotychczas zadań, ról czy wartości.  Pomocne w tym zakresie może być określenie co wolno, a czego nie wolno w rodzinie, np. w zależności od płci, wieku ( w zakresie samodzielności, autonomicznego podejmowania decyzji, ale też obowiązków). Czy obowiązujące normy są elastyczne, zmieniają się w zależności od istotnych potrzeb? Na jakie zachowania rodzina nie wyrazi zgody, uzna, że to złamanie zasad, które jest zagrażające dla jej dobra (np. mniejsze zaangażowanie w realizacje obowiązków domowych poprzez matkę albo ograniczenie obowiązków zawodowych przez ojca, jeśli wiąże się to ze zmniejszeniem posiadanych środków finansowych).Jakie „role” w związku z tym osoby przyjmują/przyjmowały w rodzinie (np. wzorowe dziecko, „ten, który naprawia”, „ten, który zaprzecza”, „ten, który nie przeszkadza”, „potrzebujący opieki”, „silny”), czy role te są modyfikowalne, czy nie. Jak poszczególne osoby w rodzinie radziły sobie z rolami naturalnymi (np. ojca, matki) i czy możliwe są w tym zakresie zmiany pozwalające utrzymać bycie ważnym, nawet w sytuacji dużych zmian wniesionych przez chorobę?

Z opisywanym obszarem łączy się następny: co najbardziej zbliża do siebie członków rodziny, a co najbardziej oddala ich od siebie? Czy okazujemy sobie wsparcie, przywiązanie i miłość tylko wtedy gdy rodzina nie mierzy się z poważnymi trudnościami, czy odwrotnie: jesteśmy idealną rodzina „na kryzysy", bohaterami, którzy się nawzajem ratują- wtedy wykorzystujemy dopiero potencjał rodziny? Czy rodzina funkcjonuje na tyle elastycznie, że zbliżają ich wspólne pasje, wartości, ale w sytuacjach trudnych nie maja trudności z tym, ze przeorganizować swoje funkcjonowanie w niezbędnych zakresach i zapewnić wsparcie? Jak wpływa to na rozumienie swojej roli w rodzinie, jak na poczucie własnej wartości?

W szerokiej ocenie psychologicznej ważne jest określenie jakie są relacje pacjenta z związki z dalszymi członkami rodziny – w przypadku pacjenta dorosłego dotyczy to relacji z rodziną pochodzenia, z którą już nie mieszka, rodzeństwem i rodzicami, a gdy pacjent jest dzieckiem – badamy relacje, poziom zaangażowania i wsparcia ze strony dziadków, cioć, wujków i kuzynostwa. Relacje te mogą mieć (i często mają) charakter korektywny wobec mniej satysfakcjonujących w chwili obecnej, mieć charakter bogatego zasobu, z którego pacjent czerpie siłę do zmian niekorzystnych sposobów myślenia o sobie i swojej sytuacji lub przeciwnie: bez modyfikacji relacji nie dają one pacjentowi wsparcia są obciążeniem dla pozytywnego myślenia o sobie i konstruktywnej adaptacji.

Istotnym obszarem jest zaangażowanie członków rodziny w problemy w rodzinie pochodzenia. Czy pacjent uważa, że pomoc udzielana rodzinie pochodzenia jest adekwatna do potrzeb, a z drugiej strony możliwości rodziny. Czy udzielana jest natychmiast, czy czy raczej potrzeba taka musi być zgłoszona z wyprzedzeniem i jak partnerzy, jak dzieci reagują na to zaangażowanie. Jakie są konsekwencje- pozytywne i negatywne – takiego zaangażowania, jakie obecne jest w rodzinie pacjenta. Czy w związku z tym pacjent może liczyć na pomoc ze strony rodziny pochodzenia (rodziców, rodzeństwa)  w trudnej dla niego sytuacji i jakie są warunki jej udzielenia?

Jak tak oceniają rodzice, a jak dziecko ocenia funkcjonowanie rodziców jako pary?. Pytamy o nieujawnione i nierozwiązane problemy: czy są takie problemy, o których obie osoby w parze wiedzą, a nikt o tym nie rozmawia? Czy inni widzą jak para się kłóci, jak się do siebie nie odzywają? Jak para okazuje sobie czułość? Czy widzisz jak rodzice się razem cieszą, albo co świętują? Jeżeli pacjent jest osobą dorosłą - o czym się nie rozmawia, czy są jakieś nie ujawnione problemy w relacji pacjenta ze jego partnerem. 

Badamy także potencjalne deficyty w postaci funkcjonowania w rodzinie, w której obecne są przewlekłe zaburzenia somatyczne, zaburzenia psychicznych, w tym nadużywanie substancji psychoaktywnych, w tym leków; badamy niefunkcjonalne wzory regulowania napięcia w rodzinie i pytamy czy sa alternatywne. Jeśli w rodzinie sa inne osoby chorujące, to jak to wpływa na atmosferę w rodzinie, na relacje (czy można przy nim kłócić albo mówić o trudnych rzeczach)  i funkcjonowanie pacjenta, Jakie ma przekonania, co myśli o chorowaniu innych osób w rodzinie. Czy ktoś w rodzinie chorował psychicznie czy w związku z tym był leczony, czy był hospitalizowany, czy jest pod opieka chodzi do lekarza. Jak poszczególne osoby w rodzinie myślą o osobach chorych? Czy osoby te mają jakieś przywileje, sa z czegoś zwolnione, czy też są negatywnie traktowane? 

Obszarem diagnostycznym są także trudnie wydarzenia w historii rodziny, o których w rodzinie się nie rozmawia, ale generują duże napięcie (kryzysy małżeńskie, zdrady, nadmiarowy udział rodzin pochodzenia w podejmowanych decyzjach, poważne trudności zdrowotne, o których nie mówimy) ale także takie, które miały miejsce w przeszłości, a nadal obecne są w przeżyciu rodziny lub poszczególnych jej członków (konsekwencje wypadku samochodowego, bankructwa, nieodpowiedzialnych decyzji finansowych i zdrowotnych, przemocy).  Jakie znaczenie mają dla poszczególnych osób w rodzinie, jak wpływają na myślenie, strategie radzenia sobie?

Zasobem dotyczącym funkcjonowania rodziny może być poziom wykształcenia członków rodziny/rodziców (jeśli pacjentem jest dziecko), rodzaj wykonywanej pracy i satysfakcja z niej czerpana. Z drugiej strony: nadmierne obciążenie zawodowe jest czynnikiem utrudniającym zaangażowanie w sprawy dzieci czy dorosłych osób wymagających wsparcia. 

Status społeczno-ekonomiczny rodziny pacjenta, obciążenie kredytami i innymi zewnętrznymi stresorami,  może być (choć nie musi) być czynnikiem obciążającym w konceptualizacji, zwłaszcza wtedy, gdy jego trudności zdrowotne przyczyniają się do zmniejszenie tych zasobów. Należy zatem pytać o to, czy trudności znacząco ograniczają możliwości realizacji jakichś potrzeb, takich jak wspólne wakacje albo dodatkowe kursy? Czy trudności finansowe ograniczają możliwości korzystania z zasobów środowiskowych (np. ograniczają możliwości wsparcia zdrowia, rozwoju nowych umiejętności)? Czy warunki mieszkaniowe wpływają na napięce  w relacjach? Czy na każdy ma swoje miejsce do pracy, do spania? Kto decyduje o wydawaniu pieniędzy i czy ilość pieniędzy jest wystarczająca?

Ważnym obszarem środowiskowym jest potencjalna przynależność grup społecznych/ sieci społecznego wsparcia vs poziom izolacji społecznej.  Pytamy zatem czy pacjent bierze udział w spotkaniach społeczności lokalnej, czy czuje się Pan członkiem jakieś innej grupy tak społecznej? Czy należy do zgromadzenia religijnego, z którym się identyfikuje? Czy z jakąś grupą łączą go wspólne wartości? Czy nie ma zaufanie do lokalnej społeczności, np. sąsiedztwa, czy zna Pan sąsiadów, może Pan liczyć na ich pomoc w razie potrzeby? 

Dla pacjentów w wieku rozwojowym z całą pewnością ważna jest jakość oferty edukacyjnej, a więc zróżnicowania propozycji, z uwzględnieniem różnych potrzeb dzieci ze względu np. na obecność zaburzeń neurorozwojowych specyficznych zaburzeń umiejętności szkolnych lub inne potrzeby rozwojowe. Możliwość uzyskania adekwatnego wsparcia ze strony otwartych, zainteresowanych nauczycieli, nawet w obecności problemów w nauce może być ważnym czynnikiem wsparcia ze strony środowiska szkolnego. 

Istotną cecha środowiska zamieszkania jest czas potrzebny na dojazd do miejsc pracy i szkół, a w związku z tym dostęp do grupy rówieśniczej po zajęciach szkolnych, swobodnych spotkań, dostęp do swobodnego przemieszczania się i korzystania z dodatkowych zajęć. Zaangażowanie dużej ilości czasu w tych obszarach może mieć istotny wpływ na ilość czasu spędzanego wspólnie prze członków rodziny. Nie bez znaczenia dla rozwijania zasobów jest obecna w środowisku oferta takich aktywności (np. sportowych, artystycznych, muzycznych). Pytamy zatem czy w okolicy są takie miejsca,  które zaspokajają takiej potrzeby rozwoju. Czy są takie możliwości żeby dziecko uczęszczało na zajęcia dodatkowe które wybrało, czy są dostępne blisko czy daleko od domu?

Istotnym obszarem oceny czynników środowiskowych jest dostęp do usług zdrowotnych, instytucji świadczących pomoc i opiekę, a więc możliwość korzystania z przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, poradni psychologicznej; czy możliwy jest dostęp do poradni specjalistycznych (jak daleko od miejsca zamieszkania, pracy), a także czy możliwe jest skorzystanie ze zróżnicowanych zasobów (czy badany może korzystać z pomocy ogólnodostępnej czy prywatnej)? 

Niezwykle ważnymzasobem w obrębie funkcjonowania społecznego może być poziom bezpieczeństwa w otoczeniu pacjenta. Sprawdzamy zatem czy badany identyfikuje warunki wystarczającego bezpieczeństwa; czy np. ich dzieci nie boją się wrócić samodzielnie do domu, czy wymagają wtedy ochrony większej niż wskazuje na to ich wiek; czy obawiają się przemocy na ulicy ze strony nieznanych sobie osób? Czy funkcjonujące w środowisku zasady i normy współżycia społecznego czynią środowisko przewidywalnym, czy nie? Czy osoby funkcjonujące w tym środowisku mają wpływ na to, jak egzekwowane są normy, zasady, czy też nie, bo kontrola społeczna jest narzucona przez inne organizacje (np. grupy typu „gang”, albo bardzo restrykcyjny system religijny).

Identyfikacja wzmocnień, czyli czynniki wewnętrzne i zewnętrzne wpływające na nasilenie objawów.  

Zgodnie z podstawowymi założeniami teorii behawioralnej uczenie się zachowań zachodzi w trzech podstawowych procesach:

1. warunkowania klasycznego - skojarzenie bodźca bezwarunkowego z bodźcem obojętnym; przypadku ‘uczenia się’ stanów emocjonalnych, np. reakcji lękowych często dochodzi do tzw. generalizacji bodźca, gdzie analogiczna reakcja pojawia się w obecności bodźców podobnych;
2. warunkowania sprawczego (instrumentalnego), gdzie uczenie zachodzi poprzez kojarzenie reakcji z następującymi po niej konsekwencjami - reakcje (zachowania) pojawiają się częściej, jeśli prowadzą do uzyskania nagrody (wzmocnienie pozytywne) lub uniknięcia przykrych następstw (wzmocnienie negatywne), a pojawiają się rzadziej, jeśli zachowanie przestaje być nagradzane lub prowadzi do przykrych następstw (wygaszenie reakcji); źródłem wzmocnień może być otoczenie, ale także i sam podmiot (tzw. samowzmacnianie) [7];
3. modelowania, gdzie uczenie zachodzi poprzez obserwowanie zachowań prezentowanych przez osoby znaczące -  rola znaczenia relacji międzyludzkich w procesie uczenia się [8].

Z kolei teoria poznawcza zakłada, że przetwarzanie doświadczeń odbywa się w oparciu o specyficzne konstrukty myślowe, tzw. schematy poznawcze, czyli swoiste sposoby interpretowania rzeczywistości. Ich istotnym elementem jest system indywidualnych przekonań, kształtujących się od wczesnego dzieciństwa w oparciu o osobiste doświadczenia, interakcje z otoczeniem i relacje z osobami ważnymi emocjonalnie. W rezultacie nowe informacje interpretowane są zgodnie z podstawowymi przekonaniami, co determinuje (również w sposób negatywny) sposób myślenia, przeżywania i zachowania. Powtarzające się, niekorzystne doświadczenia mogą prowadzić do ukształtowania się nieadaptacyjnych schematów, które są przyczyną nieracjonalnego przetwarzania informacji, a w konsekwencji zaburzeń funkcjonowania w obszarze poznawczym, emocjonalnym i behawioralnym [9]. 

W tym ujęciu niezwykle ważnym elementem budowania konceptualizacji pacjenta w psychogasroenterologii będzie analiza tzw. wzmocnień, czyli czynników  utrwalających problemy w mechanizmach behawioralnych oraz mechanizmach poznawczych. Proces ten będzie obejmował identyfikowanie wraz z pacjentem czynników zewnętrznych wpływających na nasilenie objawów (np. konkretnych sytuacji), ale także czynników wewnętrznych  (tj. jakieprzekonania o zaburzeniu posiada pacjent?, Co to znaczy, że choruję?). Wśród czynników wzmacniających objawy należy również uwzględnić strategie pacjenta ukierunkowane na radzenie sobie z problemami, w tym objawami somatycznymi, takie jak np.używanie substancji psychoaktywnych, rozpraszanie obaw  poprzez wielokrotne wizyty u lekarza, unikanie rozmowy o problemach, działania mające na celu zaprzeczanie chorobie, itp.  

Bardzo istotną rolę w utrwalaniu objawu będą również odgrywać nieprawidłowe postawy osób z otoczenia pacjenta w zakresie udzielanego wsparcia lub formułowanych wymagań, nieprawidłowego reagowania na objawy somatyczne (np. wyśmiewanie, bagatelizowanie, negowanie problemów, nieadekwatne do stanu zdrowia nadmierne wymagania, lub przeciwnie nieuzasadnione zwalnianie z wymagań i reakcje otoczenia, które pozwalają na „wejście w rolę chorego” ze społecznymi konsekwencjami takiej roli, takimi jak skupianie na sobie uwagi otoczenia i „zapewnianie sobie opieki”). 

Może zdarzyć się również, że objawy pacjenta pełnią pewne „funkcje” w systemie rodzinnym, w którym funkcjonuje pacjent.  Stąd niezwykle ważnym jest przeanalizowanie:

1. Jak choroba jest postrzegana i „leczona” przez członków rodziny? (Jakie rozwiązanie problemu widziały/widzą poszczególne osoby w rodzinie? Jakie sposoby były włączone i z jakim efektem? Czy inni członkowie rodziny mają podobne problemy?): 
2. Jak członkowie rodziny rozumieją/interpretują chorobę pacjenta teraz i w przeszłości (Kto o niej wie? Kto pierwszy zauważył? Kto najbardziej się martwi? Czy poszczególni członkowie rodziny mają nadzieję na zmianę? Jak widzą rozwiązanie problemu poszczególne osoby w rodzinie? Jakie wydarzenia, zachowania wiążą z nasileniem objawów?) 
3. Jakie problemy byłyby obecne w rodzinie, gdyby nie było objawów?

Identyfikacja behawioralnych, poznawczych, czy też rodzinnych czynników wpływających na nasilenie i  utrwalających objawy pacjenta jest podstawą do zaplanowania adekwatnych metod postepowania, wśród których uwzględnia się tzw. zarządzanie warunkowaniem, albo jest powodem, dla którego uznaje się, że w przypadku danego pacjenta wskazane jest zastosowanie pogłębionych oddziaływań psychoteraputycznych (psychoterapia indywidualna lub psychoterapia rodzinna).     

Piśmiennictwo

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology,  2016; 150:1257–1261. doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035.
2. Tylka J. Psychosomatyka: wybrane zagadnienia w teorii i praktyki. Wydawnictwo Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego, Warszawa, 2000. 
3. Heszen-Celińska I, Sęk H. Psychologia zdrowia. PWN, Warszawa, 2007
4. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic Criteria for research. WHO, Geneva, 1993.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of   mental disorders. 5 th ed, rev. (DSM-5). Washington, DC: Am Psychiatric Assn, 2013.
6. World Health Organization. The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11th Revision (ICD-11), WHO, 20197.
7. Skinner BF. Behawioryzm. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot, 2013.
8. Bandura A. Teoria społecznego uczenia się. Wyd. pol. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 1977/2007. 
9. Beck A, Rush A, Shaw B, Emery G: Cognitive therapy of depression. Guildford Press, New York 1979.
10. Law M, Pickering I, Bartlett E i wsp.   Cognitive behavioural therapy-based interventions for gastroduodenal disorders of gut-brain interaction: A systematic review. J Psychosom Res, 2023; 175: 111516. doi: 10.1016/j.jpsychores.2023.111516.